2020年10月1日，位于太原市迎澤區郝莊鎮小山溝村的太原臺駘山滑世界農林生態游樂園有限公司冰雕館發生重大火災事故，造成13人死亡、15人受傷，過火面積約2258平方米，直接經濟損失1789.97萬元。

一、事故直接原因

　　經現場勘驗、調查詢問、視頻分析、技術鑒定及專家論證，調查認定起火點位于火車通道內北側距西口6至11米處。引發火災的直接原因是：當日景區10千伏供電系統故障維修結束恢復供電后，景區電力作業人員在將自備發電機供電切換至市電供電時，進行了違章帶負荷快速拉、合隔離開關操作，在火車通道照明線路上形成的沖擊過電壓，擊穿了裝飾燈具的電子元件造成短路；通道內照明電氣線路設計、安裝不規范，采用的無漏電保護功能大容量空氣開關無法在短路發生后及時跳閘切除故障，持續的短路電流造成電子元件裝置起火，引燃線路絕緣層及聚氨酯保溫材料，進而引燃聚苯乙烯泡沫夾芯板隔墻及冰雕館內的聚氨酯保溫材料。

　　造成火勢迅速蔓延的主要原因：一是冰雕館內大量使用易燃可燃的聚氨酯保溫材料和聚苯乙烯夾芯彩鋼板，聚氨酯材料燃點低、燃燒速度極快，起火后火勢迅速擴大蔓延。二是火災發生時，火勢在風力作用下由西向東迅速蔓延。三是聚苯乙烯夾芯彩鋼板隔墻燃燒后，使冰雕游覽區和火車通道貫通，火災發生后，迅速蔓延至整個冰雕館。

　　造成重大人員傷亡的主要原因：一是火災發生后，聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃材料大面積燃燒，產生了大量高溫有毒煙氣。二是冰雕游覽區游覽線路設計復雜，事發時冰雕游覽區人為斷電，現場無工作人員引導疏散。三是冰雕館內疏散通道不通暢，5個出口中有3個人為封堵或緊固、1個無法從內部打開（西側出口人為用冰塊封堵、南側兩個出口設置在火車通道內且用鐵銷緊固、入口門無法從內部打開）。上述原因導致發生火災時游覽人員不能及時逃生，因一氧化碳中毒、呼吸道熱灼傷、創傷性休克等原因造成人員傷亡。

二、事故性質

　　調查認定，太原臺駘山滑世界農林生態游樂園有限公司冰雕館“10·1”火災事故是一起重大生產安全責任事故。

三、企業主要問題

　?。ㄒ唬┰谧C照手續方面。臺駘山游樂園公司違反太原市迎澤區土地利用總體規劃，在限制建設區范圍內違法占用集體土地；未辦理《建設規劃許可證》和《施工許可證》擅自開工建設；未進行行政許可或備案，擅自投入使用。

　?。ǘ┰诮ㄔO施工方面。在冰雕館建設中存在無專業設計、無資質施工、無監理單位、無竣工驗收的問題；未落實2015年《國務院安委會辦公室關于河南平頂山“5·25”特別重大火災事故情況的通報》等要求，使用了聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃材料，將電氣線路敷設在聚苯乙烯夾芯彩鋼板上，并采用鉸接方式接線，被聚氨酯保溫層覆蓋，埋下重大消防安全隱患。

　?。ㄈ┰谌粘９芾矸矫?。未根據《安全生產法》有關規定，設置安全生產管理機構或者配備專職安全生產管理人員，建立、健全本單位全員安全生產責任制；制定的規章制度針對性、操作性不強，沒有以正式文件印發，僅為了應對上級部門檢查和景區評級；沒有及時排查治理隱患并建立臺賬；景區電力作業人員未經專門培訓并取得特種作業操作證，違規上崗作業；未按照《消防安全責任制實施辦法》第十五條規定，明確各崗位消防安全責任人及其職責，制定消防安全操作規程，編制冰雕館消防安全應急預案并開展應急疏散演練；消防安全培訓缺乏針對性，員工安全意識不強、能力不足；未組織排查景區內使用聚氨酯、聚苯乙烯作為裝修裝飾和保溫材料、設置影響消防通道、安全出口障礙物、私拉亂接電氣線路等安全隱患?！。ㄋ模┰诼鋵嵄O管指令方面。拒不執行國土資源管理部門“自行拆除違法占地上建（構）筑物”的行政處罰決定；未嚴格執行文化旅游管理部門因其無證經營并存在大量安全隱患下達的停業整頓通知，未經驗收批準擅自對外開放。

四、有關部門主要問題

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　　1.迎澤區文化和旅游局（原迎澤區文體廣電新聞出版局）。違反《國務院關于加強和改進消防工作的意見》和《游樂園（場）服務質量》的要求，將未取得消防驗收許可證、不符合消防安全條件的臺駘山游樂園推薦為國家4A級旅游景區；未按照《A級旅游景區安全生產目標責任書》要求，組織對臺駘山游樂園安全生產工作進行認真檢查督導；未按照省、市文化和旅游部門關于重大節假日、重要時段安全檢查的要求，在組織對臺駘山游樂園進行檢查時不認真、不細致、不嚴格，未能及時發現冰雕館長期存在的安全出口封堵、電氣線路布置不規范等問題；2017年3月對臺駘山游樂園采取停業整頓措施后，對其未經同意擅自恢復開放的行為沒有采取相應措施予以糾正。

　　2.太原市文化和旅游局（原太原市旅游局）。違反《國務院關于加強和改進消防工作的意見》和《游樂園（場）服務質量》的要求，將未取得消防驗收許可證、不符合消防安全條件的臺駘山游樂園推薦為國家4A級旅游景區；在組織對臺駘山游樂園進行檢查或者復核時，未能及時發現冰雕館存在的重大消防安全隱患；指導迎澤區文化和旅游局履行旅游安全監管職責不力。

　　3.山西省旅游景區質量等級評定委員會。違反《國務院關于加強和改進消防工作的意見》和《游樂園（場）服務質量》的要求，將未取得消防驗收許可證、不符合消防安全條件的臺駘山游樂園確定為國家4A級旅游景區，在2019年8月對其復核時也未認真把關。

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　　1.迎澤區消防救援大隊。未按照《消防法》（2008年修訂）第五十八條規定，對臺駘山游樂園公司建設工程未取得消防行政許可或進行備案擅自投入使用的問題予以查處；未針對臺駘山游樂園公司評定為4A級旅游景區、時段性游客大量聚集的客觀實際，按照《消防法》第十七條和《山西省消防安全重點單位界定標準》規定，將其確定為消防安全重點單位進行監督檢查；未認真吸取事故教訓并按照各級政府有關要求，對臺駘山游樂園公司多個場館使用易燃可燃的聚氨酯、聚苯乙烯等材料，以及冰雕館消防疏散通道和安全出口不通暢等問題查處不到位；在2017年3月聯合執法檢查中，對發現的冰雕館部分電線脫皮、電表箱電線未穿管、現場人員不會使用滅火器和消火栓等問題未依法進行查處；在開展的多次執法檢查中，未按規定制作使用并下達執法文書。

　　2.太原市消防救援支隊。未按照《消防監督檢查規定》第四條要求，對迎澤區消防救援大隊消防安全監管工作指導監督不力，對其開展消防監督檢查不到位的問題失察。

　?。ㄈ┝謽I部門

　　迎澤區林業局。未認真履行景區主管部門責任，沒有依法查處臺駘山游樂園未經安全風險評估、不符合景區開放條件違規接待游客的行為；在組織開展的森林專項督查和日常檢查中，未依法對臺駘山游樂園多次擅自占用林地建設的行為進行查處。

　?。ㄋ模┰瓏临Y源部門

　　1.原太原市國土資源局迎澤分局。未認真履行土地管理職責，對轄區內違法占地行為監管執法不到位；作為區政府土地礦產衛片執法專項監督檢查行動領導小組辦公室，在2013年以來衛片執法監督檢查行動中，對制止和拆除臺駘山游樂園違法占地建設督導不力，沒有形成打擊違法占地建設的整體合力。

　　2.原太原市國土資源局。未認真落實《國土資源執法監督規定》第七條要求，對原太原市國土資源局迎澤分局國土資源執法監察工作指導、監督不到位。

　?。ㄎ澹┏青l管理部門

　　1.迎澤區城鄉管理局（原迎澤區城市管理局）。未按照《太原市迎澤區人民政府關于進一步明確安全生產監管職責的通知》《關于印發迎澤區2014年土地礦產衛片執法監督檢查工作方案的通知》要求認真履行職責，對臺駘山游樂園違法占地建設行為查處打擊不力。

　　2.迎澤區城鄉管理綜合行政執法大隊（原太原市城市管理行政執法局迎澤區分局、太原市城鄉管理行政執法局迎澤區分局）。落實區政府土地礦產衛片執法監督檢查工作不到位，未對臺駘山游樂園違法占地建設行為及時制止和查處。